Boala inflamatorie pelvină (BIP) este un sindrom clinic care rezultă din ascensiunea microorganismelor de la nivelul colului uterin și vaginului la nivelul tractului genital superior. 

Femeile cu boală inflamatorie pelvină pot prezenta o varietate de semne și simptome clinice care variază de la insesizabile și ușoare până la severe. Boala inflamatorie pelvină poate trece neobservată de către femei și de către medic atunci când simptomele sunt ușoare. În ciuda lipsei simptomelor, dovezi histologice de endometrită au fost demonstrate la femeile cu boala inflamatorie pelvină subclinică. Atunci când sunt prezente, semnele și simptomele de boală inflamatorie pelvină sunt nespecifice, astfel încât atunci când se evaluează o femeie activă din punct de vedere sexual care acuză dureri abdominale inferioare, trebuie luate în considerare alte boli ale sistemului reproducător și boli ale tractului urinar și gastro-intestinal. Sarcina (inclusiv sarcina ectopică) trebuie, de asemenea, exclusă, deoarece boala inflamatorie pelvină poate apărea concomitent cu sarcina.

Atunci când sunt prezente simptome, cele mai frecvente simptome ale bolii inflamatorii pelvine sunt:

• Durere abdominală inferioară

• Durere inghinală ușoară

• Secreții vaginale mai abundente

• Sângerare menstruală neregulată

• Febră (>38 °C)

• Durere în timpul actului sexual

• Urinare dureroasă și frecventă

• Sensibilitate abdominală

• Sensibilitate la nivelul organelor pelvine

• Sensibilitate uterină

• Sensibilitate anexială

• Sensibilitate la mișcarea cervicală

• Inflamație

Cum se îmbolnăvesc femeile de boală inflamatorie pelvină?

Femeile se îmbolnăvesc de boala inflamatorie pelvină atunci când anumite bacterii, precum Chlamydia trachomatis (CT) și Neisseria gonorrhoeae (NG), se deplasează în sus din vaginul sau colul uterin al unei femei în organele sale de reproducere. Boala inflamatorie pelvină poate duce la infertilitate și afectarea permanentă a organelor de reproducere ale unei femei.

O serie de microorganisme diferite pot provoca sau contribui la apariția bolii inflamatorii pelvine. Agenții patogeni cu transmitere sexuală C. trachomatis și N. gonorrhoeae au fost implicați într-o treime până la jumătate dintre cazurile de boală inflamatorie pelvină. Cu toate acestea, microorganismele endogene, inclusiv microorganismele anaerobe gram pozitive și negative și bacili și cocci aerobi / facultativi gram pozitivi și negativi, care se găsesc la niveluri ridicate la femeile cu vaginoză bacteriană, au fost, de asemenea, implicate în patogeneza bolii inflamatorii pelvine. Datele mai noi sugerează că Mycoplasma genitalium poate juca, de asemenea, un rol în boala inflamatorie pelvină și poate fi asociat cu simptome mai ușoare, deși studiile nu au reușit să demonstreze o creștere semnificativă a bolii inflamatorii pelvine în urma detectării M. genitalium în tractul genital inferior. Din cauza naturii polimicrobiene a bolii inflamatorii pelvine, se recomandă scheme cu spectru larg care asigură o acoperire adecvată a agenților patogeni probabili.

Complicațiile bolii inflamatorii pelvine includ:

• Abces tubo-ovarian (ATO)

• Infertilitatea de factor tubar

• Sarcină ectopică

• Durere inghinală cronică

Abcesul tubo-ovarian (ATO) este o complicație gravă pe termen scurt a bolii inflamatorii pelvine care se caracterizează printr-o masă inflamatorie care implică trompele uterine, ovarul și, ocazional, alte organe pelvine adiacente. Microbiologia ATO este similară cu cea a bolii inflamatorii pelvine, iar diagnosticul necesită internarea inițială în spital. Tratamentul include antibiotice cu spectru larg, cu sau fără o procedură de drenaj, intervenția chirurgicală fiind adesea rezervată pacienților cu suspiciune de ruptură sau care nu răspund la antibiotice. Femeile infectate cu virusul imunodeficienței umane (HIV) pot prezenta un risc mai mare de ATO. Mortalitatea din cauza bolii inflamatorii pelvine este mai mică de 1% și decesul survine, de obicei, după ruptura unui ATO sau o sarcină ectopică.

Episoadele recurente de boală inflamatorie pelvină și severitatea crescută a inflamației trompelor uterine detectată prin laparoscopie sunt asociate cu un risc mai mare de infertilitate în urma bolii inflamatorii pelvine. Cu toate acestea, chiar și boala inflamatorie pelvină subclinică a fost asociată cu infertilitatea. Acest lucru subliniază importanța respectării recomandărilor de screening și tratament pentru chlamydia și gonoree pentru a preveni boala inflamatorie pelvină atunci când este posibil și pentru a trata prompt și în mod corespunzător cazurile de boală inflamatorie pelvină care se produc.

Variațiile ample ale simptomelor și semnelor asociate cu boala inflamatorie pelvină pot face dificilă stabilirea unui diagnostic. Nu există nicio constatare istorică, fizică sau de laborator care să fie atât sensibilă, cât și specifică pentru diagnosticul bolii inflamatorii pelvine. Prin urmare, clinicienii trebuie să mențină un prag scăzut pentru diagnosticul bolii inflamatorii pelvine, în special la femeile tinere, active sexual.

Au fost elaborate criterii pentru diagnosticul de boală inflamatorie pelvină.

Tratamentul prezumtiv pentru boala inflamatorie pelvină trebuie inițiat la femeile tinere active din punct de vedere sexual și la alte femei cu risc de boli cu transmitere sexuală în cazul în care acestea prezintă dureri pelvine sau dureri abdominale inferioare, în cazul în care nu se poate identifica nicio altă cauză a bolii în afară de boala inflamatorie pelvină și în cazul în care la examinarea pelvină sunt prezente unul sau mai multe dintre următoarele criterii clinice minime:

• sensibilitate la mișcarea cervicală
  sau

• sensibilitate uterină
  sau

• sensibilitate anexială.

Cerința ca toate cele trei criterii minime să fie prezente înainte de inițierea unui tratament empiric ar putea duce la o sensibilitate insuficientă pentru diagnosticul de boală inflamatorie pelvină. După ce decid dacă să inițieze un tratament empiric, medicii ar trebui să ia în considerare și profilul de risc pentru bolile cu transmitere sexuală.

O evaluare mai elaborată pentru diagnostic este adesea necesară, deoarece diagnosticarea și gestionarea incorectă a bolii inflamatorii pelvine ar putea provoca efecte secundare. De exemplu, prezența semnelor de inflamație a tractului genital inferior (predominanța leucocitelor în secrețiile vaginale, exsudatele cervicale sau friabilitatea cervicală), în plus față de unul dintre cele trei criterii minime, crește specificitatea diagnosticului. Unul sau mai multe dintre următoarele criterii suplimentare pot fi utilizate pentru a spori specificitatea criteriilor clinice minime și pentru a susține un diagnostic de boală inflamatorie pelvină:

• temperatură orală >>38,3°C;

• secreții mucopurulente cervicale anormale sau friabilitate cervicală;

• prezența unui număr mare de leucocite la microscopia salină a lichidului vaginal;

• viteză crescută de sedimentare a eritrocitelor;

• valori crescute ale proteinei C reactive;

• analize de laborator care dovedesc infecția cervicală cu N. gonorrhoeae sau C. trachomatis.

Majoritatea femeilor cu boală inflamatorie pelvină prezintă fie secreție cervicală mucopurulentă, fie leucocite la o evaluare microscopică a unui preparat salin de lichid vaginal (adică preparat umed). Dacă secreția cervicală pare normală și nu se observă leucocite pe preparatul umed de lichid vaginal, diagnosticul de boală pelvină inflamatorie este puțin probabil și trebuie luate în considerare cauze alternative ale durerii. Un preparat umed al lichidului vaginal poate detecta, de asemenea, prezența unor infecții concomitente (de exemplu, tricomonază și vaginoză bacteriană).

Cele mai specifice criterii pentru diagnosticarea bolii inflamatorii pelvine includ:

• biopsie endometrială cu dovezi histopatologice de endometrită;

• sonografie transvaginală sau tehnici de imagistică prin rezonanță magnetică care decelează trompe îngroșate, umplute cu lichid, cu sau fără lichid pelvin liber sau complex tubo-ovarian sau studii Doppler care sugerează o infecție pelvină (de exemplu, hiperemie tubară);

• constatări laparoscopice compatibile cu boala inflamatorie pelvină.

În unele cazuri, o evaluare diagnostică poate fi necesară, care să includă unele dintre aceste proceduri mai extinse. Biopsia endometrială este justificată la femeile care au avut o laparoscopie care nu prezintă dovezi vizuale de salpingită, deoarece endometrita este singurul semn al bolii inflamatorii pelvine pentru unele femei.

De asemenea, se recomandă un test pentru virusul imunodeficienței umane (HIV). Un test de sarcină trebuie efectuat întotdeauna pentru a exclude sarcina ectopică și pentru că boala inflamatorie pelvină poate apărea concomitent cu sarcina. În cazul în care diagnosticul de boală inflamatorie pelvină este discutabil sau în cazul în care boala este severă sau nu răspunde la tratament, pot fi necesare investigații suplimentare prin utilizarea de alte proceduri invazive (biopsie endometrială, ultrasonografie transvaginală, imagistică prin rezonanță magnetică sau laparoscopie).

Boala inflamatorie pelvină se tratează cu antibiotice cu spectru larg pentru a acoperi agenții patogeni probabili. Mai multe tipuri de antibiotice pot vindeca boala inflamatorie pelvină. Cu toate acestea, tratamentul cu antibiotice nu inversează nicio cicatrice deja produsă de infecție. Din acest motiv, este esențial ca o femeie să primească îngrijiri imediat dacă are dureri pelviene sau alte simptome de boală inflamatorie pelvină. Tratamentul prompt cu antibiotice poate preveni afectarea severă a organelor de reproducere.

Specialiștii ar trebui să le explice pacientelor că, deși simptomele lor pot dispărea înainte ca infecția să fie vindecată, acestea trebuie să termine de luat toate medicamentele care le-au fost prescrise. În plus, partenerul / partenerii unei femei trebuie tratat / tratați pentru a scădea riscul de reinfectare, chiar dacă partenerul / partenerii nu prezintă simptome. Deși este posibil ca partenerii sexuali să nu aibă niciun simptom, aceștia pot fi totuși infectați cu microorganismele care pot provoca boala inflamatorie pelvină.

În anumite cazuri, clinicienii pot recomanda spitalizarea pentru tratarea bolii inflamatorii pelvine. Dacă simptomele unei femei persistă sau dacă abcesul nu se remite, poate fi necesară o intervenție chirurgicală.

O componentă esențială a conduitei terapeutice este urmărirea pe termen scurt, mai ales la populația adolescentă. Deoarece multe femei adolescente se bazează pe serviciile ambulatorii pentru evaluarea și tratamentul simptomelor de boli cu transmitere sexuală, necesitatea unui prag scăzut de diagnosticare și tratament pentru boala inflamatorie pelvină este cu atât mai importantă, deoarece probabilitatea de a beneficia de îngrijiri suplimentare de urmărire este scăzută.

O pacientă ar trebui să nu întrețină raporturi sexuale până când ea și partenerul / partenerii ei au finalizat tratamentul. Prezervativele din latex pentru femei reprezintă, de asemenea, o opțiune în cazul în care o femeie le preferă sau în cazul în care partenerul său de sex masculin alege să nu utilizeze prezervative pentru bărbați. Femeile cărora li se spune că au o boală cu transmitere sexuală și primesc tratament pentru aceasta ar trebui să-și anunțe toți partenerii sexuali recenți, astfel încât aceștia să poată consulta un medic și să fie evaluați pentru boli cu transmitere sexuală.

Diagnosticul de boală inflamatorie pelvină oferă o oportunitate de a educa adolescentele și femeile tinere cu privire la prevenirea bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv abstinența, utilizarea constantă a metodelor de barieră de protecție, imunizare, evaluarea și tratamentul partenerilor, precum și importanța de a beneficia de screening periodic pentru depistarea bolilor cu transmitere sexuală și HIV.

Prezervativele din latex pot reduce riscul de boală inflamatorie pelvină prin prevenirea bolilor cu transmitere sexuală. Deoarece bolile cu transmitere sexuală joacă un rol major în boala inflamatorie pelvină, screeningul femeilor cu risc de infecție și tratamentul femeilor infectate și al partenerilor lor sexuali poate contribui la reducerea la minimum a riscului. S-a demonstrat că screeningul femeilor tinere active sexual pentru a depista chlamydia scade incidența bolii inflamatorii pelvine.